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【重磅新闻】这次台大医院洗肾(透析)中出现的重大医疗事故,凸显做好透析相关领域进行内毒素的动态监控和检测对生命安全的重要性!

发布时间:2018-06-28
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上世纪七十年代,美国曾爆发“热原反应”的血液透析不幸事件,后调查发现是透析液中遭受到革兰氏阴性菌的污染所致。

何为“热原反应”, 临床上在进行静脉滴注大量输液时,由于药液中含有热原,病人在0.5~1h内出现冷颤、高热、出汗、昏晕、呕吐等症状,高热时体温可达40℃,严重者甚至可休克,这种现象称为热原反应。 引起热原反应的主要原因是注射液或输液器中污染的热原所引起的。热原的致热量因菌种而异,如革兰阴性杆菌致热能力最强;由于注射途径不同,引起发热的程度也有所差异。在血透中引起的热原反应主要是透析器和透析用水中热原超标,在透析过程中促使患者血液中的热原含量上升,而引起一系列的症状。

(一)与透析有关的内毒素污染来源

来源于水前处理系统,透析用水的处理系统包括:沉淀过滤器、软水器、活性碳过滤器等水质前处理系统,以及逆渗透膜系统或去离子器和超过滤器等。

来源于递送管道,管径大小、材质和结果的不同会造成细菌滋生,甚至会形成生物膜附着在管路的表面而有利细菌的滋生,污染复用用水。

来源于透析液的污染,重碳酸盐透析液非常容易滋长细菌。

(二)透析用水及透析液内毒素超标在透析中可能导致的临床表现

热原对处在兴奋状态下的机体较为敏感。目前透析中由于透析器及透析相关用水内毒素含量超标引起的症状有患者产生低血压,肌肉痉挛,头痛,发热等,严重的可导致休克。发现后要检查原因,感染者应给予抗感染治疗。预防原则:严格执行操作要求及质控标准。


近来这样疑似热原引起发热的事件屡出不鲜,这次事件中的洗肾管、透析用水都有可能存在内毒素,从而引起病人发热甚至死亡。可见,做好内毒素的动态监控和检测对医院至关重要!


台大医院26日下午召开记者会,坦承加护病房护理师误接管道,并对受到影响的病人及家属鞠躬致歉。

鞠躬.jpg

图为台大医院人员鞠躬致歉


台湾大学医学院附属医院日前被曝发生 " 洗肾管误接自来水 " 事件,共有 6 名加护病房洗肾患者受到影响,其中 2 人过世。

据报道,这起案件共有 6 名加护病房重症患者受到影响。6 名病患中,目前已有 2 位出院、2 位转一般病房、2 位不幸过世。院方表示,由于患者过世时间距离案件发生时间已经超过两周,院方评估本次疏失与病人后续病况无直接关连。

对于媒体质疑,台大医院表示,此案已由台北市卫生局进行调查,台大会提交报告,请大家静待调查结果,如果台大有错,一定会负责到底。


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图为洗肾示意图

此前据台湾《中国时报》24 日报道,这起案件基本情况如下:台大医院加护病房日前疑因洗肾机器接孔处标示不清,医护人员将本应插入 RO 逆渗透水的管路,不慎接到另一条未经处理的一般自来水管线,误将自来水输入病患体内。医护人员发现接错后,立刻换回正确管线,同时向院方报告。


此事共导致 6 名患者受到影响,事后部分患者出现发烧,有 1 人数日后死亡,由于时间点接近,家属质疑患者死因与 " 接错管 " 事件有关。但院方表示,患者死因应与自身重症有关,与管线接错无太大关联;众多因素之间究竟是时序关系还是因果关系,台大将秉着实事求是的精神进行验证,但目前的证据均显示两者之间 " 无相关 "。


医院内部相关人员声称,虽然医护人员接错管线,但透析机器还有透析膜最后一道保护措施。从临床来看,接错管线可能让自来水内不纯物质流入洗肾患者体内,但影响有限,不见得会产生立即性的伤害,不过,接错管线确实不应该发生。院方也表示,将第一时间完成检讨,彻底改正系统性流程和设备,同时主动跟家属说明并表达歉意。


对于此次严重乌龙事件,台湾医界人士直呼 " 太扯 ",台当局卫生部门及台北市卫生局也已介入调查。台当局卫生部门称,已请台北市卫生局着手调查,先理清事情真相,才有办法做后续处置。


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